EIGEN VERKARING invullen JA/Nee

1 Lijdt u of hebt u geleden aan epilepsie, ernstige hyperventilatie, flauwvallen, aanvallen
van abnormale slaperigheid of andere bewustzijnsstoornissen?

2 Lijdt u of hebt u geleden aan evenwichtsstoornissen of duizelingen?

3 Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte of een ziekte van het zenuwstelsel?

4 Maakt u misbruik van of hebt u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of ander geestverruimende of bedwelmende middelen of bent u daarvoor ooit medisch
onderzocht of onder behandeling geweest?

5 Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor inwendige ziekten als
suikerziekte, hart en vaatziekte, verhoogde bloeddruk, nierziekte en longziekte of hebt u
een hart of vaatoperatie ondergaan?

6 Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een arm , hand of vingers, dan wel bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is?

7 Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een been of voet , dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is?

8a Hebt u een verminderd gezichtsvermogen van één of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of contactlenzen?
b Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest van een oogarts of hebt u een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan?

9 Gebruikt u geneesmiddelen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen
beïnvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressieve middelen,
antipsychotische middelen, opwekmiddelen en dergelijke?

10 Hebt u nog andere aandoeningen of ziekten die het besturen van motorrijtuigen
bemoeilijken en waarvoor mogelijk speciale voorzieningen nodig zijn ?

Ondergetekende verklaart bovenstaande vragen naar waarheid te hebben beantwoord.
naam;……………….
Woonplaats;…………. datum;………………………..

Handtekening;…………………

Indien één of meerder vragen met JA beantwoordt moeten worden, dan moet er vooraf een officiële EIGEN VERKLARING gekocht en ingevuld worden, waarbij een verklaring van een arts toegevoegd moet worden. Dit geheel dient dan opgestuurd te worden naar de
medisch deskundige van het CBR. Deze kan ook nog door verwijzen naar een specialist, alvorens zelf een beslissing te nemen over goed- of afkeuring voor een medische geschiktheid.